甘肅白銀“3.8”列車(chē)脫軌鐵路交通較大事故調(diào)查：涉事車(chē)輛長(zhǎng)期帶病作業(yè)
據(jù)國(guó)家鐵路局官網(wǎng)消息，2022年3月8日21時(shí)28分，甘肅省白銀市靖遠(yuǎn)縣境內(nèi)紅會(huì)線發(fā)生一起重型自卸貨車(chē)碰撞鐵路橋梁致正常通過(guò)的31024次貨物列車(chē)脫軌鐵路交通較大事故。依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，蘭州鐵路監(jiān)督管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)蘭州鐵路監(jiān)管局）牽頭成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由蘭州鐵路監(jiān)管局，蘭州鐵路公安局，蘭州鐵路安全監(jiān)督管理辦公室及白銀市、靖遠(yuǎn)縣有關(guān)部門(mén)相關(guān)人員組成，下設(shè)四個(gè)調(diào)查小組。同時(shí)邀請(qǐng)甘肅省人民檢察院蘭州鐵路運(yùn)輸分院參與事故調(diào)查工作。
剛剛通報(bào)！白銀“3.8”列車(chē)脫軌事故調(diào)查結(jié)果公布事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問(wèn)題和教訓(xùn)，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議、事故防范和整改措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：
一、事故基本情況
1.事故概況
2022年3月8日21時(shí)28分，甘肅省白銀市靖遠(yuǎn)縣境內(nèi)，車(chē)號(hào)為甘A80314的重型自卸貨車(chē)沿吳靖線（Y203鄉(xiāng)道）自東向西運(yùn)行中，因該車(chē)行駛時(shí)未將車(chē)廂按規(guī)定降下，升起的車(chē)廂碰撞紅會(huì)線吳家川站至靖遠(yuǎn)西站間K60+807處鐵路橋梁，造成該橋梁體翻轉(zhuǎn)傾斜，線路變形，致正常運(yùn)行通過(guò)的31024次（DF8B型5078號(hào)機(jī)車(chē)，中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司蘭州西機(jī)務(wù)段配屬并值乘，編組：24-2212-28.8）貨物列車(chē)牽引機(jī)車(chē)及機(jī)次第一位車(chē)輛脫軌，機(jī)車(chē)脫軌后墜落至橋下，造成鐵路機(jī)車(chē)乘務(wù)員3人死亡、1人重傷，中斷行車(chē)47小時(shí)38分，直接經(jīng)濟(jì)損失797.93萬(wàn)元。
2.事故相關(guān)單位和人員基本情況
�。�1）靖遠(yuǎn)振憲建材有限責(zé)任公司（涉事車(chē)輛使用單位，以下簡(jiǎn)稱(chēng)振憲公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620421224832033G，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：李雷春，經(jīng)營(yíng)范圍：預(yù)拌混凝土生產(chǎn)銷(xiāo)售，營(yíng)業(yè)期限：2002年9月10日至2026年9月9日，登記機(jī)關(guān)：靖遠(yuǎn)縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證：甘交運(yùn)管許可62012100789號(hào)，證件有效期至2022年3月11日，發(fā)證機(jī)關(guān)：甘肅省靖遠(yuǎn)縣公路運(yùn)輸管理所，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸。
（2）甘肅中亞達(dá)汽車(chē)服務(wù)有限公司（涉事車(chē)輛登記所有人，以下簡(jiǎn)稱(chēng)中亞達(dá)公司）。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91620122MA738KXX05，類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），法定代表人：呂洪千，經(jīng)營(yíng)范圍：汽車(chē)零配件、五金產(chǎn)品批發(fā)及零售；普通貨物道路運(yùn)輸、大型貨物道路運(yùn)輸；車(chē)輛掛靠、駕駛員信息咨詢(xún)服務(wù)（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)），營(yíng)業(yè)期限：2016年03月31日至2036年03月30日，登記機(jī)關(guān)：皋蘭縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局。道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證：甘交運(yùn)管許可蘭字620122006113號(hào)，證件有效期至2024年6月01日，發(fā)證機(jī)關(guān)：蘭州市皋蘭縣交通運(yùn)輸局，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有限責(zé)任公司，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨物運(yùn)輸、大型物件運(yùn)輸（二類(lèi)）。
（3）劉某某（涉事車(chē)輛駕駛員）。男，漢族，41歲，系甘A80314號(hào)陜汽牌重型自卸貨車(chē)駕駛?cè)�，持“A2D”型機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證，駕駛證初次領(lǐng)證日期：2003年07月05日，發(fā)證機(jī)關(guān)：甘肅省白銀市公安局交通警察支隊(duì)，駕駛證有效期至2025年07月05日，當(dāng)前狀態(tài)：正常。劉某某持有《道路運(yùn)輸從業(yè)人員從業(yè)資格證》初次領(lǐng)證日期：2016年8月29日，有效期至2025年2月18日�？己酥芷诮刂梗�2022年8月28日。從業(yè)資格類(lèi)別：經(jīng)營(yíng)性道路貨物運(yùn)輸駕駛員，發(fā)證機(jī)關(guān)：白銀市公路運(yùn)輸管理處。自2016年12月10日至事發(fā)時(shí)受雇于振憲公司。
經(jīng)查詢(xún)?nèi)珖?guó)公安交通管理綜合應(yīng)用平臺(tái)，2021年以來(lái)有6次違法信息記錄，均已處理，除該起事故外，無(wú)其他事故情況記錄。經(jīng)靖遠(yuǎn)縣公安局現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)排除劉某某毒駕嫌疑。經(jīng)白銀市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)排除劉某某酒駕嫌疑。
3.紅會(huì)線基本情況
紅會(huì)線由包蘭線白銀西站引出，西起甘肅省白銀市白銀區(qū)，東到甘肅省白銀市平川區(qū)紅會(huì)，1974年全線通車(chē)。線路全長(zhǎng)113.423km，共有10個(gè)車(chē)站，單線，半自動(dòng)閉塞，非電化區(qū)段。線路設(shè)備由中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司蘭州西工務(wù)段維護(hù)，信號(hào)設(shè)備由蘭州電務(wù)段維護(hù)，通信設(shè)備由蘭州通信段維護(hù)。被撞橋梁為2-16m普通鋼筋混凝土π形橋，梁體圖號(hào)為專(zhuān)橋1009，石砌墩臺(tái)，弧形支座，每跨由兩片梁組成，單片梁考慮水平風(fēng)力和離心力，滿(mǎn)足橫向彎矩，梁之間不進(jìn)行任何連接。橋長(zhǎng)33.1m，橋上無(wú)護(hù)軌，橋梁全長(zhǎng)59.4m，線路允許速度60km/h，1970年建成使用。
4.事故發(fā)生地公路基本情況
事故現(xiàn)場(chǎng)位于鄉(xiāng)道Y203線K16+900（靖遠(yuǎn)縣糜灘鎮(zhèn)碾灣村）路段，瀝青路面，道路呈東西走向，西往靖遠(yuǎn)縣北灣鎮(zhèn)方向，東往靖遠(yuǎn)縣城方向。該路段技術(shù)等級(jí)為二級(jí)公路技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，路面施劃有黃色虛實(shí)線，道路設(shè)計(jì)速度為70公里/小時(shí)，路面寬度9.5米。白銀公路事業(yè)發(fā)展中心靖遠(yuǎn)公路段按照規(guī)范要求進(jìn)行巡查和養(yǎng)護(hù)，在事故鐵路橋梁兩側(cè)設(shè)置單懸臂限高標(biāo)志牌，限高值為5.0米，標(biāo)志牌清晰醒目、路面平整，交通安全設(shè)施齊全完好。
5.事故當(dāng)天氣象情況
2022年3月8日，靖遠(yuǎn)天氣：晴轉(zhuǎn)陰，東南風(fēng)，小于3級(jí)，溫度3至20℃。
二、應(yīng)急處置情況
3月8日21時(shí)45分，白銀市靖遠(yuǎn)縣公安局110指揮中心接群眾李某某報(bào)警：鐵路紅會(huì)線60公里+800米處發(fā)生一起運(yùn)煤列車(chē)火車(chē)頭脫軌側(cè)翻事故�？h委縣政府接到報(bào)告后，立即組織應(yīng)急、公安、衛(wèi)健、消防、交通等部門(mén)應(yīng)急力量趕赴現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援工作。
白銀市消防救援支隊(duì)指揮中心21時(shí)45分接到報(bào)警后，指揮中心立即調(diào)派46名消防救援人員、8輛消防車(chē)前往處置。
甘肅省消防救援總隊(duì)總隊(duì)長(zhǎng)兼省應(yīng)急管理廳副廳長(zhǎng)接報(bào)后第一時(shí)間率總隊(duì)全勤指揮部趕赴現(xiàn)場(chǎng)，成立現(xiàn)場(chǎng)救援指揮部，任現(xiàn)場(chǎng)總指揮。
中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司21時(shí)45分接到事故報(bào)告后，成立應(yīng)急救援組，董事長(zhǎng)、總經(jīng)理趕赴應(yīng)急指揮中心進(jìn)行應(yīng)急指揮，分管副總經(jīng)理，總工程師帶領(lǐng)相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急處置。
白銀市委市政府負(fù)責(zé)人以及市應(yīng)急、公安、交通、衛(wèi)健、宣傳等部門(mén)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援工作。
蘭州鐵路公安局接到報(bào)告后，負(fù)責(zé)人帶相關(guān)部門(mén)人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與應(yīng)急處置。
蘭州鐵路監(jiān)管局接到事故報(bào)告后，立即向國(guó)家鐵路局匯報(bào)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，按照國(guó)家鐵路局要求，主要負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)相關(guān)人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同甘肅省、白銀市及靖遠(yuǎn)縣有關(guān)部門(mén)，中國(guó)鐵路局蘭州局集團(tuán)有限公司、蘭州鐵路公安局等單位開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援。
經(jīng)救援，1名鐵路機(jī)車(chē)乘務(wù)員重傷被立即救出送往靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院搶救，后轉(zhuǎn)入白銀市第一人民醫(yī)院救治，其余3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
碰撞受損的橋梁由中國(guó)鐵路蘭州局集團(tuán)有限公司組織搶修，3月10日21時(shí)22分線路恢復(fù)通車(chē)。
三、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
1.事故造成3名鐵路機(jī)車(chē)乘務(wù)員死亡，1名鐵路機(jī)車(chē)乘務(wù)員重傷。
2.直接經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)797.93萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生原因和性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生原因
1.主要原因：涉事車(chē)輛駕駛員劉某某違反《道路交通安全法》第二十二條：“機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藨?yīng)當(dāng)遵守道路交通安全法律、法規(guī)，按照操作規(guī)范安全駕駛、文明駕駛”規(guī)定，以及違反《使用手冊(cè)-陜汽商用車(chē)》中“當(dāng)車(chē)廂未下降到安全復(fù)位、并且舉升開(kāi)關(guān)未處于停止擋位時(shí)，車(chē)輛不得進(jìn)入正常行駛狀態(tài)”的操作規(guī)范，在卸空砂石后未按操作規(guī)范降下車(chē)廂并進(jìn)行確認(rèn)，致使車(chē)廂高度超出鐵路橋梁安全限高，與鐵路橋梁相撞，造成鐵路橋梁翻轉(zhuǎn)傾斜，導(dǎo)致列車(chē)脫軌；涉事車(chē)輛使用單位振憲公司對(duì)駕駛員培訓(xùn)教育流于形式，對(duì)車(chē)輛日常安全檢查不到位，車(chē)輛出場(chǎng)安全檢查卡控制度缺失，未及時(shí)修復(fù)自卸車(chē)升降液壓報(bào)警裝置故障，車(chē)輛長(zhǎng)期帶病作業(yè)，安全管理制度落實(shí)不到位，是造成本起事故的主要原因。
2.次要原因：涉事車(chē)輛登記所有人中亞達(dá)公司安全管理制度不健全，制度落實(shí)不到位，只收取費(fèi)用，不進(jìn)行安全教育，“包而不管”“掛而不管”，是造成本起事故的次要原因。
�。ǘ┦鹿市再|(zhì)和責(zé)任認(rèn)定
依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第501號(hào)）第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》（原鐵道部令第30號(hào)）第十條、第四十九條規(guī)定，該起事故為鐵路交通較大責(zé)任事故，靖遠(yuǎn)振憲建材有限責(zé)任公司負(fù)事故主要責(zé)任，甘肅中亞達(dá)汽車(chē)服務(wù)有限公司負(fù)事故次要責(zé)任。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議
（一）事故責(zé)任人
劉某某，甘A80314號(hào)重型自卸貨車(chē)駕駛員，涉嫌犯罪，2022年3月9日被靖遠(yuǎn)縣公安局立案?jìng)刹椋ㄗh由靖遠(yuǎn)縣司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。
（二）事故責(zé)任單位
1.靖遠(yuǎn)振憲建材有限責(zé)任公司。對(duì)駕駛員培訓(xùn)教育流于形式，對(duì)車(chē)輛日常安全檢查不到位，未及時(shí)修復(fù)自卸車(chē)升降液壓報(bào)警裝置故障，車(chē)輛長(zhǎng)期帶病作業(yè)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。建議由白銀市人民政府依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)。
2.甘肅中亞達(dá)汽車(chē)服務(wù)有限公司。作為事故車(chē)輛登記所有人，對(duì)車(chē)輛日常監(jiān)督管理和駕駛員教育培訓(xùn)不到位，“包而不管”“掛而不管”。建議由蘭州市人民政府依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的依法移交司法機(jī)關(guān)。
（三）相關(guān)監(jiān)管單位
1.白銀市靖遠(yuǎn)縣交通運(yùn)輸管理部門(mén)。對(duì)靖遠(yuǎn)振憲建材有限責(zé)任公司交通運(yùn)輸安全管理工作監(jiān)管不到位。建議由白銀市人民政府依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)其作出處理。
2.蘭州市皋蘭縣交通運(yùn)輸管理部門(mén)。對(duì)甘肅中亞達(dá)汽車(chē)服務(wù)有限公司交通安全管理工作監(jiān)管不到位。建議由蘭州市人民政府依據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理。
以上相關(guān)責(zé)任人員和單位處理情況由白銀市、蘭州市人民政府報(bào)蘭州鐵路監(jiān)督管理局備案。
六、事故防范和整改措施建議
1.提高政治站位，樹(shù)牢安全發(fā)展理念。要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述和指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議部署和國(guó)務(wù)院安委辦關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)、堅(jiān)決防范遏制重特大事故的十五條措施要求。堅(jiān)持人民至上、生命至上，牢牢守住安全生產(chǎn)紅線和底線，從根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題。要突出責(zé)任落實(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門(mén)的監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)的主體責(zé)任。
2.加強(qiáng)道路運(yùn)輸安全綜合整治。地方政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，按照全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議部署，迅速開(kāi)展道路運(yùn)輸安全大檢查，深入排查化解風(fēng)險(xiǎn)隱患。要突出嚴(yán)格執(zhí)法，杜絕執(zhí)法寬松軟，規(guī)范道路運(yùn)輸市場(chǎng)秩序，加強(qiáng)對(duì)貨物運(yùn)輸企業(yè)的安全監(jiān)管力度，嚴(yán)厲查處“包而不管”“掛而不管”等安全生產(chǎn)主體責(zé)任及日常監(jiān)督管理落實(shí)不到位問(wèn)題，督促企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)車(chē)輛和駕駛?cè)藛T管理，切實(shí)防范化解道路交通安全風(fēng)險(xiǎn)。
3.強(qiáng)化鐵路外部環(huán)境管理。地方政府和鐵路運(yùn)輸企業(yè)要充分發(fā)揮鐵路沿線安全環(huán)境治理“雙段長(zhǎng)”制作用，進(jìn)一步建立健全考評(píng)制度，落實(shí)落細(xì)責(zé)任制，定期開(kāi)展聯(lián)合巡查，重點(diǎn)排查限界架設(shè)置位置、凈空高度、結(jié)構(gòu)形式及材料，警示標(biāo)志等情況，加大分析研判深度，對(duì)存在的安全隱患問(wèn)題，共同制定整治和補(bǔ)強(qiáng)措施，切實(shí)防范化解危及鐵路安全的風(fēng)險(xiǎn)。要全面推動(dòng)建立突發(fā)事件路地報(bào)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立統(tǒng)一的應(yīng)急報(bào)警電話并向社會(huì)公開(kāi)，定期組織聯(lián)合演練，提高路地協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)和應(yīng)急處置能力。
4.完善應(yīng)急安全信息處置程序。鐵路運(yùn)輸企業(yè)要按照《鐵路應(yīng)急救援和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定的信息報(bào)告流程進(jìn)一步規(guī)范安全信息采集、反饋、處理程序，對(duì)危及鐵路交通安全可能導(dǎo)致事故發(fā)生的信息，進(jìn)一步細(xì)化處置程序，明確站段、車(chē)間、班組、職工現(xiàn)場(chǎng)處置流程和處置方式，要積極協(xié)調(diào)地方政府和應(yīng)急救援部門(mén)建立突發(fā)事件路地救援聯(lián)動(dòng)機(jī)制，提高協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)和應(yīng)急處置能力。
5.強(qiáng)化交通安全宣傳教育。地方政府要重視和加強(qiáng)交通安全的宣傳教育，加大《安全生產(chǎn)法》《道路交通安全法》等法律法規(guī)的宣傳教育，用事故案例警示人、教育人，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。鐵路部門(mén)要主動(dòng)會(huì)同地方政府廣泛開(kāi)展愛(ài)路護(hù)路宣傳活動(dòng)，共同營(yíng)造良好的道路交通安全環(huán)境。
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