◇398元/支的進口采血管，串換相應名稱，即自費項目變可報銷
◇靠著小小一根留置針，有的醫(yī)院一年多時間“創(chuàng)收”超500萬元
◇僅一家醫(yī)院，超醫(yī)保限定開具某抗生素達10萬多支
騙保 朱慧卿圖/本刊
醫(yī)�；鹗侨罕姷摹熬让X”。日前，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題引發(fā)關注，國家醫(yī)保局第一時間派出工作組，赴太和縣現(xiàn)場督辦。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)收驅動下，違法、違規(guī)、違約套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在個別定點醫(yī)藥機構仍然多發(fā)，且手法更趨專業(yè)、隱蔽。
今年7月，國務院辦公廳發(fā)布《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，提出構建全領域、全流程的基金安全防控機制。多位受訪專家和基層干部建議，持續(xù)加大打擊力度，堅持多策合力補齊監(jiān)管短板，不能讓醫(yī)保救命錢變成創(chuàng)收來源。
一根留置針“創(chuàng)收”超500萬元
記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些手法更加專業(yè)的騙保行為在個別定點機構頻發(fā)，隱匿在患者就診全程，不僅侵蝕醫(yī)�；鸢踩械倪�損害患者生命健康。
——串換“變臉”，改個名稱自費變可報銷。在中部某醫(yī)院，一家第三方監(jiān)管機構檢查患者出院結算清單發(fā)現(xiàn)，一支398元的進口采血管，患者一次用5支，一次的費用近2000元，醫(yī)院在錄入系統(tǒng)時修改相應名稱，即自費項目也成了可報銷。
往往越是臨床常規(guī)、大量使用的項目，就越可能成為串換套取的重點。記者在南方某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小小一根留置針，也能成創(chuàng)收“利器”，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術”即變成60元/次。僅靠這一項，這家醫(yī)院一年多時間違規(guī)收費超500萬元。
為串換更高標準收費，有的定點機構患者從入院到出院病情“一成不變”。依據(jù)護理常規(guī)，患者住院期間需按照病情變化調(diào)整護理級別，然而，在一家三甲醫(yī)院，多達9000余人次從入院到出院均按一級護理標準收費，經(jīng)檢查人員剔除重癥醫(yī)學科等相應科室以及相關重癥診斷，發(fā)現(xiàn)仍有超七成患者事實上應參照二級護理收費。
——拆分收費，一臺手術算三次。在一家高校附屬醫(yī)院，一位心腦血管患者同時進行冠狀動脈造影術、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術和經(jīng)皮主動脈氣囊反搏動術，開數(shù)字減影血管造影（介入）3例。按照當?shù)蒯t(yī)療服務項目價格相關規(guī)定，同臺手術只收取1例費用，然而，在這家醫(yī)院卻被拆分收了3次，原本500元的費用變成了1500元，在醫(yī)保目錄中按乙類報銷。
有的醫(yī)囑上只開具了心臟彩色多普勒檢查，收費卻按心臟彩色多普勒超聲、普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲、室壁運動分析、左心功能測定、組織多普勒顯像6項收費。在西部一家醫(yī)院，經(jīng)檢查人員與醫(yī)院彩超室工作人員核實，這家醫(yī)院的心臟彩超為套餐式收費。靠這一方式，這家醫(yī)院僅一個科室就涉及多收費70余萬元。
在套取醫(yī)�；鹕仙米觥皵�(shù)字”文章，診療行為經(jīng)不住大數(shù)據(jù)分析，出現(xiàn)“數(shù)據(jù)打架”現(xiàn)象。有的定點機構氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測項目單日收費數(shù)量超過了單日可用最大量。有的一味做“加法”，以致醫(yī)院近40種耗材的計費數(shù)量超過了科室實際領用數(shù)量。
——超限用藥，既浪費資金又損害健康。在南方某三甲醫(yī)院，相關部門抽取一款醫(yī)保限有藥敏試驗證據(jù)的抗生素使用情況分析發(fā)現(xiàn)，一年多時間，這家醫(yī)院無藥敏報告證據(jù)使用的該款抗生素達10萬多支，涉及違規(guī)金額近400萬元。不僅如此，作為醫(yī)保限重癥感染，其他抗菌素無效的感染才使用的特殊級抗生素，亞胺培南西司他汀和美羅培南兩款藥物不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。
一名當?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：之所以頻繁切換，是為了避免某款藥物總量過高，引起監(jiān)管部門注意。一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說，如此超醫(yī)保限定使用抗生素，不僅浪費醫(yī)�；�，更可能帶來因不合理用藥導致的細菌耐藥等問題，損害患者生命健康。
“不這么收怎么發(fā)工資，怎么還貸款？”
一位多次參與醫(yī)保檢查的業(yè)內(nèi)專家曾遇到這樣一幕：有醫(yī)院負責人外出交流獲悉相關騙保手法后，要求醫(yī)院相應人員照辦，一位護士長對此提出異議，這名負責人反問：不這么收怎么發(fā)工資，怎么還貸款？隨后，這家醫(yī)院即通過系統(tǒng)設置，針對相應項目自動按照更高標準串換收費。
多位受訪專家和基層醫(yī)保監(jiān)管干部指出，不同于一些個體欺詐騙保行為，在個別地方，創(chuàng)收驅動下的騙保行為更多呈現(xiàn)集體違規(guī)特點，且由于涉及定點機構整體利益而更加專業(yè)、隱蔽。然而，與此相對應的是，當前基層醫(yī)保基金監(jiān)管普遍面臨監(jiān)管力量不足、專業(yè)性不夠的困境。
一位縣醫(yī)保部門負責人告訴記者，全縣定點機構120余家，一個月僅住院患者就達1萬人次以上，而負責日常醫(yī)�；说墓ぷ魅藛T僅寥寥數(shù)名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫(yī)療機構抽調(diào)人員參與，遇到一些專業(yè)性較強的科室和專科醫(yī)院，由于全縣都找不出幾個專業(yè)人員，“只能去數(shù)一數(shù)人數(shù)”。
中國社科院公共經(jīng)濟學研究室主任王震指出，在部分地方，監(jiān)管方與被監(jiān)管方之間的角色定位難以厘清，在一定程度上加大了醫(yī)保違規(guī)查處難度。有時甚至出現(xiàn)監(jiān)管部門針對違規(guī)問題提出追罰，定點機構以維持當?shù)卣ａt(yī)療秩序為由討價還價。
記者在基層采訪了解到，取消藥品加成后，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認為門診不掙錢，一門心思做起“住院”文章，通過低標準入院、小病大治違規(guī)套取醫(yī)�；穑t(yī)保部門查處并追回資金后，衛(wèi)生院負責人竟找到縣醫(yī)保局，聲稱少了這筆錢，機構日常運轉將難以為繼。
受各方影響，監(jiān)管部門往往投鼠忌器，在一些地方違規(guī)處罰陷入只能追回醫(yī)院承認的部分，或能追回就不罰、能少罰就少罰的怪圈。一位地方醫(yī)保局負責人告訴記者，監(jiān)管部門針對當?shù)匾患裔t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)200多萬元違規(guī)金額，但最終醫(yī)院只承認并追回了數(shù)十萬元。
用好醫(yī)保救命錢
記者了解到，國家醫(yī)保局將在全國范圍內(nèi)部署開展欺詐騙保行為集中專項整治工作，強化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。
一位醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士建議，在醫(yī)�；鹗褂帽O(jiān)督檢查中更多引入第三方及社會力量，并有針對性引入監(jiān)督檢查所需的財務會計、醫(yī)療藥品、信息技術、法律事務等方面的專業(yè)人才，既彌補醫(yī)保部門監(jiān)督檢查力量不足的短板，更增強監(jiān)督檢查的專業(yè)性、有效性和公平性。
當前各地探索引入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，使得不少騙保行為無所遁形。在全國多個省市都參與搭建醫(yī)保智能審核平臺的武漢金豆醫(yī)療數(shù)據(jù)科技有限公司業(yè)務總監(jiān)張君杭建議，充分發(fā)揮新技術手段在醫(yī)保基金監(jiān)管上的支撐作用，推動基金監(jiān)管從紙質審核、人工審核階段進入到智能化審核階段。
王震建議，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略購買作用，運用多元復合式支付方式改革和藥品耗材集中帶量采購等政策，不斷提高醫(yī)�；鹗褂眯�，并進一步提高醫(yī)療勞務技術價值在基金結算中的比重，讓醫(yī)�；馂楹侠淼脑\療行為買單，充分體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值，而非被價格虛高的藥品、耗材所綁架。
前不久，國家組織冠脈支架集中帶量采購，部分產(chǎn)品均價從1萬多元降到700多元，預計可節(jié)約費用109億元。在江西財經(jīng)大學財稅與公共管理學院院長張仲芳看來，這不僅有助于大幅減輕患者負擔，也為理順醫(yī)療服務價格、提升醫(yī)生勞動價值騰出了更多空間。（記者 高皓亮 閔尊濤）
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